Эффективная модель психотерапии 21 века
По некоторым данным в мире сегодня насчитывается более 800 различных методов психотерапевтического воздействия и каждый из них описан, имеет под собой некую теоретическую базу и так или иначе претендует на применение. А ведь еще существуют и различные формы психотерапевтической работы: индивидуальная, групповая, семейная. Попытку систематизировать данный пласт материала предпринимал советский и российский психотерапевт, клинический психолог, доктор медицинских наук, профессор Борис Дмитриевич Карвасарский. Конечно, среди этой массы сложились основные направления но от этого не становится проще во всем разобраться. Даже выбирая между основными из них: когнитивным и динамическим направлениями - может возникнуть много вопросов. Так о чем же нам говорит такое положение дел?
С точки зрения потребителя услуг по оказанию психологической помощи - это может означать серьезную проблему. Не мудрено запутаться и растеряться. Ведь зачастую среди специалистов (психологов, клинических психологов, психотерапевтов) мы наблюдаем такую ситуацию: отстаивается понравившийся по тем или иным причинам монометод и применяется ко всем своим страждущим. Так специалисты становятся приверженцами того или иного психологического направления: психодинамического, когнитивно-поведенческого, экзистенциально-гумманистического, суггестивного или интегративного. И в лучшем случае, в рамках выбранного направления удается освоить пару методов и форм психотерапевтичнскгого воздействия но тогда, применение такого подхода может быть выражено метафорой: "когда в руках молоток - мне все кажется гвоздями»и работа с пациентом строится «от метода», которым владеет специалист и его частной теории, а не от специфики проблемы личности человека и его особенностей жизни. И хорошо если речь идет о здоровой психике, тогда любые подходы хороши и результат скорее всего будет. Но что делать когда присутствуют те или иные признаки расстройства, проще говоря симптомы? Ведь психотерапия - это система лечебного воздействия, а значит требует от специалиста понимания причин страдания пациента, знания нозологии (специфики болезни), понятий нормы/патологии, учитывать наличие субстрата и церебральной дефицитарности (доминирование правого или левого полушарий), а также планирования процесса лечения. И вот здесь возникает большая проблема для всего современного психотерапевтического сообщества. Ведь если мы строим работу «от метода» то этим методом мы и ограничены в процессе работы. А между тем, любое лечение подбирается индивидуально с учетом многих факторов и проведенной качественной диагностики. И показания к интервенции должны определяться не методом, которым владеет специалист, а спецификой и течением заболевания с которым мы по факту имеет дело но его еще предстоит выяснить. В противном случае мы имеем дело с так называемой «дикой психотерапией» - лечим то, природу чего сами до конца не понимает.
Но именно здесь нам на помощь и приходит клиническая модель психотерапии, которой и посвящена эта статья. И я еще раз подчеркну, что речь идет не о психологическом консультировании, сопровождений и тд, а прежде всего о немедикоментозной психотерапии (хотя медикоментозная часть воздействия вполне допустима в клинической модели), в которой имеют право принимать участие психотерапевт и клинический психолог. При чем именно - клинический психолог и вот почему. Здесь действительно нужно сказать несколько слов о клинической психологии.
Согласно межународного руководства по клинической психологии Перре и Баумана, клиническая психология - это частная психологическая дисциплина, предметом которой являются психические расстройства и психические аспекты соматических расстройств (болезней). А это требует от специалиста специфических знаний, которыми не владеют психологи не клинические. Проще говоря, когда мы соприкасаемся с человеком имеющим симптомы расстройства, мы имеем дело не с клиентом, а пациентом, а значит переходим в область клинической психологии в идеале - клинической модели психотерапии. И это принципиальный момент и обязательное условие качественной помощи.
Итак, в отличии от других моделей психотерапии (психологической, философской и социальной), данная модель логически вытекает из общемедицинского подхода, основываясь на понятии нормы и патологии, опирается на научную обоснованность и доказанную методологию, кроме того - рассматривает страдание человека сразу на нескольких уровнях, используя био-психо-социальный подход. Био-психо-социальный подход к проблеме человека как раз и отражает суть клинической модели. Мы видим «мишени» воздействия на биологическом уровне (субстрат, особенности ЦНС), психологическом (индивидуальные особенности) и социальном (система значимых взаимоотношений, условия жизни и тд). Таким образом, мы формируем понимание того, что происходит с человеком не из теории какого то частного метода (ригидные убеждения, отсутствие вариативности поведения, внутриличностный конфликт, детская травма или незакрытый гештальт), а из собранной нами информации на этих трех планах существования человека и только затем определяем «мишени» воздействия и, что еще очень важно - всегда планируем психотерапию.
Кстати, наличие четкого плана лечения (который может корректироваться) это еще один нюанс, который отличает психологическую модель психотерапии (или любую другую) от клинической (а у вашего психотерапевта есть план?).
Возникновение клинической модели психотерапии во многом определялась развитием медицины в целом и ему способствовало формирование идей отечественной, так называемой «ленинградской школы психотерапии», истоки которой видятся в работах В.М.Бехтерева и В.Н. Мясищева, развитых и сформированных благодаря Б.Д. Карвасарскому. И сегодня они как никогда актуальны.
Но все таки, хочется отметить четко и ясно, чем точно не является клиническая модель психотерапии.
Прежде всего, надо понять, что она совершенно точно не является «еще одним методом психотерапии», таким как КПТ или АСТ или любой другой. Также, важно понять, что клиническая модель не является авторским методом или подходом, а наследует весь объем научных знаний, накопившихся в сфере медицины и психологии и исходит из их эффективности. Является ли клиническая модель при этом интегративным подходом? Строго говоря, если сопоставлять ее с таким методом как схема-терапия Дж.Янга - тоже нет. Клиническая модель и здесь выглядит гораздо шире и профессиональней.
Так что же все таки она из себя представляет?
Прежде всего это принципиально иной взгляд на проблему расстройства, выраженный в комплексном подходе воздействия и качественном исследовании. Это открытая система, допускающая к применению любой научно обоснованный и проверенный исследованиями метод психотерапии, основываясь на показаниях к применению лечения конкретного пациента.
Также - это качественная диагностика, без которой показания к выбору метода и формы работы просто не сложатся. Повторюсь, некоторые виды расстройств категорически исключают применение симптомцентрированных методов воздействия, например невротическое расстройство. В системе личности невротика, согласно данным психодинамического направления и в частности исследованиям вышеупомянутых отечественных специалистов - симптом играет важную адаптивную роль в самой жизни человека и если мы купируем симптом, например методом поведенческой терапии или любым другим - личность человека испытает серьезные проблему т.к. возникнет дезодаптация. Часто такие пациенты возвращаются через некоторое время с другими симптомами т.к. само расстройство вылечено не было и требовало личностноориентированного подхода, включая, например групповую форму работы или семейную.
Или, представим, как часто бывает, так называемого «левополушарного» пациента пытаются лечить методом эмоционально-сфокусированного подхода, арт-терапией, символдраммой. Будет ли здесь серьезный прогресс если человеку явно показана когнитивная работа? Очень туманная перспектива.
Проще говоря, клиническая модель составляет план лечения, определяет специфические «мишени» и только потом подбирает метод и форму воздействия (и конечно профильного специалиста) оптимальным образом для комплексного лечения расстройства и личности человека, а значит привлекает к работе больше чем одного специалиста, владеющего тем или иным методом.
Есть еще один очень важный момент, который необходимо упомянуть. Подбирая метод под пациента, а не наоборот - клиническая модель полностью принимает на себя ответственность за процесс лечения (не путайте с результатом, он во многом зависит от пациента) - то есть уходит от порочной практики ограниченности методом воздействия, при которой раньше специалист мог аргументировать неудачное лечение особенностями метода, который якобы не подошел пациенту. Согласитесь, в вопросах выбора лечения ответственность точно должна лежать не на пациенте, хотя на практике все к сожалению именно так и выглядит.
Именно в клинической модели фигура человека (пациента) - находится в центре психотерапевтического процесса, основанного на бригадном подходе работы специалистов, а значит шансы на полное выздоровление резко увеличиваются. Конечно, организация данного процесса требует от специалистов многого: больших усилий, качественной перестройки парадигмы лечения и мышления, смещения фокуса с своих собственных профессиональных амбиций на потребности пациента, которому нужна помощь, а также конечно компетенций. Но клиническая практика уже показала преимущество такого подхода, а значит клиническая модель психотерапии будет успешно развиваться и помогать людям в сохранении своего здоровья и высокого качества жизни.